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中山市社会医疗保险诊疗项目管理办法

发布时间: 2014-05-27   点击率:-  来源:   本站

  第一条 为规范我市社会医疗保险诊疗项目的管理,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发〔199922号)和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》(粤劳社〔2000〕304号)有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称社会医疗保险诊疗项目是指本市定点医疗机构为参保人提供的,经省、市发改部门制定了收费标准,临床必需、安全有效、费用适宜的各种医疗技术劳务项目和使用医疗仪器、设备和医用材料进行诊断、治疗的项目。

  第三条 根据国家、省诊疗项目管理规定及《中山市非营利性医疗机构医疗服务价格》(中价〔200756)有关医疗服务收费项目,制定《中山市社会医疗保险诊疗项目(医疗服务)范围及医保支付比例》,具体详见附件(电子文件)。

  第四条 不纳入我市社会医疗保险统筹基金支付范围的诊疗项目

  (一)服务项目类

  1、挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费等;

  2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、优质优价费等特需医疗服务(如:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)

  (二)非疾病治疗项目

  1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:隆乳术、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)

  2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用;

  3、各种健康体检,如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

  4、各种预防保健性诊疗项目(如:疾病普查普治、跟踪随访费等)

  5、各种医疗咨询、医疗鉴定(如:健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)

  6、属保健性的全身按摩费用;

  7、各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。

  (三)诊疗设备及医用材料类

  1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用;

  2、矫形鞋、助力器、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;

  3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、颈托、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋、镇痛泵等费用)

  4、省、市发改部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

  (四)治疗项目类

  1、各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)

  2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、大网膜、肌腱、神经移植外的其他器官或组织移植;

  3、近视眼矫形术;

  4、气功疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法等治疗项目。

  (五)其他

  1、各种不育()症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费)

  2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

  3、住院期间加收的其他各类别保险费(如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等;

  4、由于交通事故(属他方责任)、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目费用。

  (六)国家、省和市规定不纳入社会医疗保险统筹基金支付范围的其他诊疗项目。

  第五条 医用材料按以下医保支付比例纳入报销范围:

  (一)注射器、输液管(器)、输血管()、头皮针,血透治疗使用的血透析液、透析器、透析管、内瘘穿刺针、血路管、透析针、血透传感器、血液透析导管、血液滤过器、血液滤过管道、碳肾、滤过端血路管、钛接头、腹膜透析导管、腹膜外接短管、篮夹子、透析连接短管、腹膜透析碘液微型盖等医用材料,医保支付比例为100%

  (二)自主选择医用耗材不纳入社会医疗保险统筹基金支付范围。

  除上述规定的医用材料外,其余省、市发改部门规定的可单独收费的医用材料,医保支付比例为70%

  第六条 定点医疗机构新增加的诊疗项目应符合以下条件,才能纳入社会医疗保险诊疗项目支付范围。

  (一)经省、市卫计部门批准使用的新技术、新设备,并在临床上使用一年以上的诊疗项目;

  (二)经省、市发改管理部门制定了收费标准的诊疗项目。

  第七条 定点医疗机构申请将新增诊疗项目纳入社会医疗保险诊疗项目支付范围,应向市人力资源和社会保障行政部门提交以下资料:

  (一)市卫计部门对使用新技术、新项目的批准文件复印件;

  (二)省、市发改管理部门核定收费标准的批准文件复印件;

  (三)使用新增诊疗项目有关技术资料和费用情况。

  经市人力资源和社会保障行政部门审核,同意纳入社会医疗保险支付范围的新增诊疗项目,按规定的医保支付比例进行结算。

  第八条 定点医疗机构为参保人提供社会医疗保险支付范围内的诊疗项目时,医务人员应严格按照临床诊疗规定开展医疗服务,严格掌握使用适应症,做到合理检查,合理治疗,严格执行省、市发改部门规定的收费标准。

  第九条 本办法规定的诊疗项目范围及医保支付比例不适用于我市门诊基本医疗保险参保人。

  第十条 本办法自201471日起执行。《关于参保人因宫外孕住院医疗费用结算问题的通知》(中劳社200230号)、《关于明确透析治疗部分诊疗项目医保支付比例的通知》(中劳社〔200727《中山市社会医疗保险诊疗项目管理暂行办法》(中劳社〔2007158号)、《关于部分诊疗项目医保支付比例勘误的通知》(中劳社〔2007205号)、《关于明确新增医疗服务项目医保支付比例的通知》(中劳社〔200884号)、《关于明确新增医疗服务项目医保支付比例的通知》(中劳社〔200945号)、《关于明确新增医疗服务项目医保支付比例的通知》(中人社〔201059号)、《关于明确新增医疗服务项目医保支付比例和修订部分医疗服务项目医保支付比例的通知》(中人社〔2012168号)同时废止。原有规定与本办法不相符的,以本办法为准。

                                                        中山市人力资源和社会保障局

                                                             2014年5月27日

  附件:中山市社会医疗保险诊疗项目(医疗服务)范围及医保支付比例(电子文档)

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