火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各单位:

现将《中山市大病医疗保险暂行办法》印发给你们，请贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

中山市人民政府

2014年2月8日

 

中山市大病医疗保险暂行办法

第一条  为完善我市医疗保障制度，有效提高重特大疾病医疗保障水平，根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《广东省人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革实施方案的通知》（粤府〔2012〕154号）、《广东省人民政府办公室关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》（粤府办〔2013〕134号）等文件要求，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于已参加本市基本医疗保险的参保人。

第三条  市人力资源社会保障部门是大病医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施。

市财政、税务、物价、卫生和计划生育、食品药品监管、审计、民政、农业、教育等部门，按照各自职责协同实施本办法。

第四条  每月从上月征收的基本医疗保险基金、补充医疗保险统筹基金中扣除按规定提取的省社会医疗保险风险调剂金、市社会保险风险储备金后，剩余部分划拨1%作为大病医疗保险资金。

第五条  大病医疗保险资金实行全市统筹，纳入财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得贪污、挪用、截留和侵占大病医疗保险资金，违者除责令如数归还外，依法追究其行政、法律责任。

第六条  大病医疗保险资金及其营运收益、各项待遇，按国家规定免征税费。

第七条  参保人按规定享受基本医疗保险、补充医疗保险有关待遇后，按本办法享受规定的相应险种的大病医疗保险待遇。

第八条  大病医疗保险待遇与参保人参加社会医疗保险险种及连续参保缴费时间挂钩，按规定享受以下待遇：

（一）基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人享受的大病医疗保险待遇：

1．起付额标准及支付比例。参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过 2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。

2．年度累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的2倍；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍。

（二）连续缴纳补充医疗保险费1年以上的参保人享受的大病医疗保险待遇：

1．起付额标准及支付比例。参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院医保待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%。

2．年度累计支付限额。参保人连续缴纳补充医疗保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度累计支付限额分别为上年度全市职工年平均工资的6倍、8倍、10倍。

第九条  大病医疗保险经办机构应依托本市医疗保险信息系统，为参保人提供联网即时结算服务，为患者提供便捷的医疗费用结算服务，及时足额支付参保人大病医疗保险待遇。

第十条  大病医疗保险资金筹集及待遇标准，可根据本市经济社会发展、医疗消费水平以及大病医疗保险资金支出情况，由市人力资源社会保障部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。

第十一条  大病医疗保险资金管理、监督及奖惩等本办法未作规定的，按照我市社会医疗保险有关规定执行。

第十二条  大病医疗保险资金当年出现收不抵支时，先由大病医疗保险历年累计结余资金支付，不足部分再由市基本医疗保险风险储备金支付。

第十三条  本办法实施后，原社会医疗保险救助金历年结余资金并入大病医疗保险资金。

第十四条  大病医疗保险经办机构由市政府按有关规定确定。大病医疗保险经办机构未明确前，我市大病医疗保险具体业务暂由市社会保险基金管理局经办。

第十五条  本办法所称“以上”、“满”含本数，“不满”不含本数。

第十六条  本办法自2014年7月1日起施行。《关于建立社会医疗保险救助金的通知》（中府〔2000〕95号）、《关于我市社会医疗保险救助金有关问题的复函》（中府办函〔2002〕325号）、《关于申请社会医疗保险救助金有关问题的批复》（中劳社〔2004〕139号）和《关于我市社会医疗保险救助金有关问题的批复》（中府办复〔2012〕121号）同时废止。