火炬开发区管委会，翠亨新区管委会，各镇政府、区办事处，市各有关单位：

现将《中山市职工生育保险办法》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市人力资源社会保障局反映。

 

 

                                 中山市人民政府

                                 2015年5月11日

 

 

 

中山市职工生育保险办法

 

　　第一条　为使职工在生育期间获得基本的医疗和生活保障，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》和《广东省职工生育保险规定》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），及其全部职工和雇工（以下统称职工），应当按照本办法参加生育保险。

　　中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在我市参加基本医疗保险的，应当按照本办法参加生育保险。

　　第三条　市社会保险行政部门行使生育保险行政管理职能，负责本办法的组织实施；社会保险经办机构具体承办生育保险经办业务，提供生育保险业务咨询和查询等服务；地税部门负责生育保险登记及生育保险费核定和征收工作；市卫生计生部门按照规定出具计划生育证明。

　　市财政、卫计、税务、食品药品监管、物价、工商、审计等部门，按照各自职责协同实施本办法。

　　第四条　生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集，实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理，专款专用。生育保险基金出现支付不足时，由市政府协调解决。

　　第五条　生育保险基金及其收益、生育保险待遇按照国家规定不计征税、费。

　　第六条　生育保险基金由下列各项资金构成：

　　（一）生育保险费；

　　（二）生育保险基金的利息；

　　（三）滞纳金；

　　（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

　　第七条　生育保险费以用人单位本月职工个人缴费工资乘以0.8%进行计算，按四舍五入原则，取整至分。由用人单位按月缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

　　用人单位本月职工缴费工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照本市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算。

　　第八条　用人单位缴纳的生育保险费按国家有关财务规定列支。

　　第九条　生育保险缴费比例和待遇标准可根据本市经济发展、医疗消费水平以及生育保险基金支出情况，由市社会保险行政部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。

　　第十条　职工产前检查、分娩或施行计划生育手术的上月按本办法足额缴纳生育保险费，且累计参保缴费满12个月的，按本办法有关规定享受生育保险待遇；参保职工未就业配偶按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇相应的标准享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。

　　第十一条　生育保险待遇包括生育医疗费用待遇和生育津贴。

　　（一）生育医疗费用待遇。生育医疗费用包括生育的医疗费用和计划生育的医疗费用及法律、法规、规章规定的其他项目费用。

　　1．生育的医疗费用包括产前检查费用和住院分娩费用。

　　（1）产前检查费用。产前检查项目分常规项目和备查项目。常规项目为生育保险定点医疗机构应当为参保人提供的基本医疗服务项目，备查项目是根据参保人具体情况建议检查的项目。

　　常规项目：产检、尿常规、血常规、血型、血糖、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、B超常规检查、胎心监测、心电图。

　　备查项目：15-20周妊娠中期非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体测定、血红蛋白电泳试验、抗D滴度检查（Rh阴性者）、阴道分泌物检查、甲状腺功能筛查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

　　（2）住院分娩费用。参保职工住院分娩（含怀孕满28周以上的引产）所发生的符合本办法规定范围的医疗费用。如分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　2．计划生育的医疗费用

　　（1）放置（取出）宫内节育器；

　　（2）皮下埋植术；

　　（3）流产术（自然流产、药物流产按流产术支付）；

　　（4）引产术（怀孕满28周以上的按住院分娩支付）；

　　（5）输精管结扎术；

　　（6）输卵管结扎术；

　　（7）输精管复通术；

　　（8）输卵管复通术。

　　（二）生育津贴。

　　1．女职工产假的生育津贴，计算办法为：参保女职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以产假天数。

　　2．参保职工享受计划生育手术休假的津贴，计算办法为：参保职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资除以30天再乘以休假天数。

　　用人单位上年度职工月平均缴费工资，按照本单位申报的上一自然年度职工各月工资总额之和除以其各月职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，生育津贴以本单位本年度职工的实际参保缴费月的平均缴费工资为基数计算。

　　第十二条  生育保险基金中支付的生育医疗费用，按照我市基本医疗保险和生育保险药品目录、生育保险诊疗项目及基本医疗保险医疗服务设施范围有关规定执行。基本医疗保险和生育保险药品目录内药品、生育保险支付范围内的诊疗项目支付比例为100%，住院床位费支付标准按基本医疗保险有关规定执行。

　　第十三条  参保职工在本市生育保险定点医疗机构发生符合本办法规定范围内的生育医疗费用由生育保险基金支付。

　　第十四条  参保职工及未就业配偶享受生育医疗费用待遇时，已减免的公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用，生育保险基金不再予以支付。

　　第十五条  参保职工享受生育津贴的假期天数，具体为：

　　（一）女职工生育享受产假：顺产的，98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；怀孕未满16周流产的，15天；怀孕满16周流产的，42天，引产按照流产怀孕周数享受相应的休假天数。

　　（二）享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，1天；放置宫内节育器的，2天；施行输卵管结扎的，21天；施行输精管结扎的，7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，14天。同时施行两种节育手术的，合并计算假期。

　　不符合前款规定的假期期间，包括参保职工依照计划生育法律、法规规定享受奖励增加的产假或者看护假期间，由用人单位按照规定发放工资，参保职工不享受生育津贴。

　　第十六条  生育津贴从分娩或施行计划生育手术之日起按规定的假期计发，由社会保险经办机构拨付给参保职工。参保职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。参保职工领取的生育津贴高于参保职工原工资标准，已领取产假或计划生育手术休假期间工资的，应从生育津贴中将与其所领取的工资等额部分交回单位；当生育津贴低于参保职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　参保职工原工资标准指职工生育或者计划生育手术前12个月的月平均缴费工资。参保职工生育或者计划生育手术的上月参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算月平均缴费工资。

　　第十七条  生育医疗服务实行协议管理。市社会保险经办机构根据参保职工方便就医、合理布局、统一管理的原则，与取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《计划生育技术服务机构执业许可证》或具有计划生育专业诊疗科目的医疗机构签订生育医疗服务协议，为参保人提供生育医疗服务，并负责将签订生育医疗服务协议的医疗机构名单向社会公布。

　　第十八条  参保职工原则上应在本市生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩或施行计划生育手术。

　　第十九条  参保职工产前检查前，应当选定一家生育保险定点医疗机构作为产前检查医院，并凭计划生育证明等资料办理就医确认手续。

　　第二十条  参保职工因工作调动或住所变化等特殊原因变更产前检查本市生育保险定点医疗机构的，应当办理变更手续。

　　第二十一条  参保职工在本市生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，应持本人社会保障卡在生育保险定点医疗机构直接结算；由于特殊原因未在生育保险定点医疗机构直接结算或在非生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩或施行计划生育手术的，在职工分娩或施行计划生育手术的次月起12个月内，持有关资料向社会保险经办机构申请报销。

　　第二十二条  参保职工因急诊、抢救在本市非生育保险定点医疗机构生育的，其生育医疗费用先由职工个人支付，再持有关资料向社会保险经办机构申请报销，社会保险经办机构按本办法予以报销。

　　第二十三条  参保职工因无人照顾等特殊原因在市外产前检查、住院分娩或施行计划生育手术，应先向社会保险经办机构提出申请，经批准备案后，才能到当地社会保险定点医疗机构就医，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自付。

　　第二十四条  参保职工非因急诊、抢救且未备案，在非本市生育保险定点医疗机构住院分娩或施行计划生育手术的，其生育医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度50%以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度50%以上部分费用，生育保险基金不予支付，由参保职工个人自付。

　　第二十五条  参保职工累计缴纳生育保险费未满12个月，参保职工生育（不含流产、引产）的医疗费用按基本医疗保险生育医疗费用报销待遇有关规定支付。施行计划生育手术的，待其累计缴纳生育保险费满12月后，其计划生育的医疗费用在相同级别的生育保险定点医疗机构定额结算额度以内的，由生育保险基金支付，超出定额结算额度以上部分费用生育保险基金不予支付，由参保职工个人自付。其未就业配偶不享受生育保险待遇。

　　第二十六条  参保职工缴纳生育保险费累计满12个月的，在职工生育或计划生育手术的次月起12个月内，向社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

　　第二十七条  参保职工缴纳生育保险费累计未满12个月的，待其缴纳生育保险费累计满12个月次月起1年内，向社会保险经办机构申请拨付生育津贴。

　　第二十八条  有下列情形之一的，生育保险基金不予支付：

　　（一）未办理就医确认手续在生育保险定点医疗机构产前检查，或已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构产前检查，或非因急诊、抢救且未备案在非生育保险定点医疗机构产前检查所产生的费用；

　　（二）因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；

　　（三）应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；

　　（四）本次生育已享受异地统筹地区生育保险待遇的；

　　（五）参保职工及其未就业配偶已享受基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的生育医疗费用报销的；

　　（六）在国外或者港澳台地区发生的生育医疗费用；

　　（七）不符合国家、省、市计划生育政策的；

　　（八）法律法规规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

　　第二十九条  社会保险经办机构对申请享受生育保险待遇的有关材料进行及时审核，符合支付条件的，社会保险经办机构应当接到申请后30日内支付有关费用；不符合条件支付的，应当在30日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。

　　第三十条  参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合本办法规定范围内的生育医疗费用，属于生育保险基金支付的部分，由市社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构按照定额方式结算；属于个人支付的部分由参保职工与生育保险定点医疗机构直接结算。

　　第三十一条  市社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构的定额结算额度，分为产前检查额度、住院分娩额度及计划生育额度。具体额度由市社会保险经办机构根据本市不同等级生育保险定点医疗机构实际发生的符合本办法规定的产前检查、住院分娩及计划生育的各平均医疗费用，制定各不同等级生育保险定点医疗机构定额结算额度，报市社会保险行政部门审定后执行，并通报各生育保险定点医疗机构。

　　第三十二条  职工失业或达到法定退休年龄前缴纳生育保险费累计满12个月的，其在领取失业保险金期间或者职工达到法定退休年龄后发生符合本办法规定范围内的生育医疗费用，按本办法有关规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。其未就业配偶不享受本办法规定的生育保险待遇。

　　第三十三条  职工持本人市外生育保险缴费凭证在我市登记的，其在广东省内生育保险缴费时间累计计算；社会保险经办机构应当为有需要的职工出具缴费凭证。参加我市原生育保险的职工，原缴纳生育保险费时间可累计计算。

　　第三十四条  生育保险定点医疗机构为参保职工及其未就业配偶提供生育医疗服务时，应严格执行《中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》和《中山市社会医疗保险定点医疗机构服务协议书》的有关规定。

　　第三十五条  用人单位未为职工申报参保、未按时足额缴纳生育保险费、未足额支付生育保险待遇、隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险、以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者骗取生育保险待遇等情形，按照《中华人民共和国社会保险法》和《广东省职工生育保险规定》等有关法律、法规处理。

　　第三十六条  用人单位应当按月将缴纳生育保险费的明细情况告知职工本人，接受职工监督。

　　第三十七条  市社会保险基金监督委员会是生育保险的监督组织，依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。

　　第三十八条  市审计机关对生育保险基金收支情况进行审计监督。

　　第三十九条  任何组织或者个人对违反生育保险规定的行为，有权向社会保险部门举报、投诉。社会保险部门应当及时依法进行处理。

　　第四十条  生育保险的参保登记、申报、缴费、资料变更、监督、管理等未规定的，按照我市基本医疗保险有关规定执行。

　　第四十一条  参保职工及未就业配偶申领生育医疗费用待遇、参保职工申领生育津贴、选定市内生育保险定点医疗机构就医确认、市外备案等所需提供的资料及有关办事流程，由市社会保险经办机构另行制定，并向社会公布。

　　第四十二条  本市生育保险诊疗项目目录、生育保险医疗费用结算办法由市社会保险行政部门另行制定。

　　第四十三条  外国人和港澳台地区人员参加生育保险不适用本办法，按照国家规定执行。

　　第四十四条  本办法自2015年12月1日起实施，有效期5年。