中山市劳动人事争议仲裁委员会

仲裁审查确认申请书

申  请  人	本栏个人 资 料 由 劳动者填写	姓  名				联系电话
		住  址
		公民身份号码
	本栏企业注册资料由用人单位填写	单位名称
		住  所
		法定代表人/委托代理人				联系电话
双方通过 何种方式 达成协议		□双方通过            （经办调解组织）劳动争议调解委员会达成调解协议。 □市人力资源和社会保障局组织双方进行调解，双方达成劳动保障监察行政调解协议。
需仲裁审查确认的协议条款名称
仲裁审查确认 的理由或用途		□为提高协议的法律效力，双方签订协议后，到仲裁委申请审查确认，由仲裁委出具仲裁调解书； □其他理由：
申请人的承诺		申请人郑重承诺，双方达成的协议经双方签字后即生效，且不存在恶意串通、规避法律的行为，也不存在损害国家、集体或第三人合法权益的情形，否则愿意承担相应的法律责任。
申请人 签名/盖章确认		劳动者签名			提交日期		年   月   日
		用人 单位 盖章			提交日期		年   月   日

　　办理仲裁审查确认须知

　　一、前提条件：劳动者与用人单位就《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条规定的劳动争议，在调解组织/劳动行政部门主持下达成一致调解意向或双方自行和解，并且就争议事项签订书面调解协议书。

　　二、办理仲裁审查确认调解书前，劳动者与用人单位应当先行填写一份《仲裁审查确认申请书》，并连同以下资料交仲裁委员会：

　　㈠用人单位需提供的材料：

　　1、营业执照副本复印件；

　　2、法定代表人身份证明书，加盖公章；

　　3、授权委托书，加盖公章；

　　4、委托代理人的公民身份证复印件（律师或法律工作者须提交证件及指派函）；

　　5、协议书以及证明协议内容的相关材料（如工作证、入职材料、社会保险记录、工资支付凭证、劳动合同等）；

　　6、地址确认书。

　　㈡劳动者需提供的资料：

　　1、公民有效身份证复印件；

　　2、授权委托书；

　　3、委托代理人的公民身份证复印件（律师或法律工作者须提交证件及指派函）；

　　4、协议书以及证明协议内容的相关材料（如工作证、入职材料、社会保险记录、工资支付凭证、劳动合同等；只要一方当事人提交则可）；

　　5、地址确认书。

　　三、仲裁委员会在收到上述资料，经审查，符合仲裁审查确认受理条件的，可当场出具受理通知书，对于不能当场出具的，应出具收件回执。仲裁委根据审查确认的需要，可以通知双方当事人共同到场核实相关情况，劳动者本人以及用人单位的委托代理人应按要求亲自携带各自公民身份证原件或有关证件在约定时间办理。

　　四、温馨提示：

　　㈠用人单位可向本会索取法定代表人身份证明书以及授权委托书填写、盖章；

　　㈡为加快仲裁审查确认的办理，申请前可先将调解协议书以电子邮件（zsldzc@126.com）的方式发给本会进行预审查；

　　㈢本会地址：中山市中山三路26号市政府第二办公区一楼，联系电话：0760-88872616。